Caso Clínico

2006-03-04T05:23:00.000-08:00

UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

CASO CLINICO PREPARADO POR LOS RESIDENTES Dres.:

Carmen Elena Muñoz Gaviria (Residente de tercer Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)

Wilson Muñoz (Residente de segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)

ORTODONCISTA A CARGO: Dr. Alejandro Sánchez Uribe, Ortodoncista

ASESORES:
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial
Dr. Juan David Arango, Ortodoncista, Cirujano
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Mariano Garcés, Psicólogo practicante.

CASO CLINICO

1. IDENTIFICACIÓN

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

EDAD: 20 años

TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Contributivo (Cafesalud EPS)

OCUPACIÓN: Conductor de Taxi

PROCEDENCIA: Bello

FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente y la madre.

2. MOTIVO DE CONSULTA

Inicial (Abril de 2007): “Desde pequeño me han jodido mucho por la mandíbula y pues quiero también arreglarme los dientes”.

Prequirúrgico (Noviembre de 2008): “Quiero continuar con el tratamiento y poderme operar”.

Posquirúrgico (septiembre de 2009): “Quiero que revisen los cambios que tuve después de la cirugía y terminar el tratamiento de ortodoncia”.

“Me gusta mucho como se ve mi sonrisa ahora, ya no me tapo cuando me río”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Prequirúrgico

El paciente manifiesta preocupación funcional, ya que no puede digerir bien los alimentos (según su madre y hermana “traga entero”), además de presentar problemas en el aspecto de la fonación y la deglución; también aparecen manifestaciones de tipo estético. Adicional al aumento en el tamaño mandibular, se evidencia asimetría facial hacia la izquierda, que según la madre del paciente “se nota mucho al reírse”. Actualmente el paciente se encuentra en fase prequirúrgica de ortodoncia previo a cirugía ortognática (en tratamiento activo año y medio en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia), y tanto el ortodoncista como la estudiante encargada, consideran que el paciente presenta suficiente estabilidad para ser intervenido quirúrgicamente. El paciente no manifiesta más síntomas específicos asociados al motivo de consulta.

Posquirúrgico

El paciente refiere encontrarse satisfecho con los resultados estéticos y funcionales de la cirugía ortognática realizada hace 4 meses. Presenta parestesia en la región del mentón y labio inferior. Manifiesta que ha experimentado mejoría en la fonación y en la función masticatoria, respecto a la situación prequirúrgica presentando masticación bilateral alternada, sin embargo presenta todavía limitación de la apertura (26 mm en septiembre 4/2009), y no refiere alteración respiratoria.

4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)

Traumáticos: (+) Hospitalarios: (+) Farmacológicos: (-)

Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (-)

El embarazo y el parto (natural) del paciente fueron normales. A los dos años (1991) el paciente sufrió trauma en la cara por una caída, sufriendo inflamación del ojo derecho; el paciente estuvo hospitalizado, pero la madre no recuerda cuánto tiempo. También sufrió un trauma en el mentón a los dos años, para lo cual recibió puntos de sutura. Sufre rinitis alérgica controlada con Loratadina (esporádicamente).

Hace 4 meses le realizaron cirugía maxilofacial bi-maxilar que consistió en osteotomía lefort I para avance maxilar simétrico ( 5 mm) con descenso del lado izquierdo (3 mm) y osteotomía vertical de rama para retroceso mandibular asimétrico (12 mm lado derecho) para corregir desviación del mentón (4mm izquierda) y corregir parcialmente la línea media dental inferior (5 mm izquierda).

No manifiesta otros antecedentes médicos de importancia.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Se le han realizado tratamientos preventivos (profilaxis, sellantes, flúor) y de operatoria (dentición decidua y permanente); Visita al odontólogo regularmente, cepillado tres veces al día, usa la seda dental (una vez al día) y usa enjuagues bucales esporádicamente.

Tratamiento ortopédico con mentonera entre 1994-1996, posteriormente le sugirieron esperar a los 18 años para tratamiento de tipo quirúrgico.

En el año 2007 comienza tratamiento ortodóncico-quirúrgico con exodoncia de 14 y 24 en la facultad de odontología de la Universidad de Antioquia.

Exodoncia de terceros molares en abril de 2008.

En Mayo de 2009 le realizan cirugía ortognática.

En Julio de 2009 continua ortodoncia posquirúrgica.

5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Antecedentes médicos à

Abuelo materno: infarto agudo al miocardio. Abuela materna: HTA. Abuelo paterno: cáncer (fallecido). Abuela paterna: diabetes (fallecida).

Antecedentes de tipo esquelético à

Familia paterna: dos hermanos del papá presentan relaciones esqueléticas clase III.

Familia materna: una prima segunda presenta relaciones esqueléticas clase III.

Una hermana media por parte del papá, mayor que él, también tiene problemas esqueléticos clase III, controlada con ortodoncia y mentonera.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive en casa propia, en el barrio Manchesta (Bello), estrato tres. Núcleo familiar conformado por su mamá, abuela, una tía con dos hijas, un tío y una hermana. Paciente bachiller que actualmente se desempeña como conductor de taxi. Económicamente depende de su salario y de su madre, quien labora en confecciones, y ha cubierto en su totalidad los gastos del plan de tratamiento. Seguridad Social con Cafesalud EPS. Considera que su situación socioeconómica actual es estable.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado, que responde coherentemente al interrogatorio, su aspecto general y coordinación motora se observan normales. Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: descenso leve del hombro derecho. Eje longitudinal axial de la cabeza coincide con el corporal. Cicatriz en el mentón, lado izquierdo, de tipo lineal, de 2cm de longitud, asociada a trauma en la niñez. Cicatrices generales en rostro asociadas a lesiones de acné. Talla: 1.78 mts. Peso: 65,8Kg.

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez morena, hidratado y afebril al tacto.

Índice craneal: Indica cráneo dolicocefálico = 74%

Índice facial: Indica rostro leptoprosopo = 116%

A. ANÁLISIS FRONTAL

Asimetría: Presenta predominio transversal derecho y vertical izquierdo.

Orejas: De tamaño mediano, con inserción en tercio medio, Concha auricular aumentada de tamaño, regular definición del antihélix, con ángulo cefaloconchal aumentado de tamaño. Proyección aumentada del pabellón auricular, siendo mayor del lado derecho.

Ojos: Ovalados, simétricos, no se observa exposición de escleras. Reborde supraorbitario prominente, lo cual causa depresión del punto nasion.

Plano bipupilar: Descendido a la izquierda

Tercio medio de cara: Región infraorbitaria hipoplásica, malar y paranasal normales, con mayor proyección del lado derecho. En la evaluación prequirúrgica se encontró hipoplasia infraorbitaria, malar y paranasal.

Nariz: Piel gruesa, base nasal ancha (47 mm), la punta nasal es gruesa y mal definida, con poco soporte y subrotada.

Presenta desviación septal tipo cresta basal y convexidad septal hacia el lado izquierdo, desde el área 2 hasta 4. El cornete inferior derecho se encuentra hipertrófico.

Labios: Hidratados, de textura, consistencia y coloración normal. El arco de cupido esta bien definido, el plano bicomisural esta descendido a la derecha 2mm.

Sonrisa: La sonrisa es papilar y simétrica, con exposición del 100% de las coronas de incisivos superiores y el 50% de incisivos inferiores.

Plano oclusal: Presenta descenso hacia la derecha de 2 mm.

Mentón: Es cuadrado, simétrico, de tonicidad normal y coincide con la línea media facial.

B. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: Recto

Tipo facial: Ortognático

Frente: Cóncava, ángulo frontonasal agudo y reborde supraorbitario prominente.

Tercio medio: Región infraorbitaria hipoplásica, las regiones malar y paranasal se observan normal, con mayor proyección del lado derecho.

Nariz: Clínicamente, se observa seudogiba osteocartilaginosa, dorso convexo y punta subrrotada. En el análisis de las fotografías pre y posquirúrgicas se observa que estas características se encontraban en el prequirúrgico, pero al compararse con las fotografías posquirúrgicas se observa mayor descenso de la punta nasal y convexidad del dorso.

Ángulo nasolabial: Agudo

Labios: Posición adecuada

Surco mentolabial: Normal

Mentón: Normal.

Distancia mentón-cuello clínica: 51mm

Lipodistrofia: Grado I

C. ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: Nasal.

Fonación: Normal.

Deglución: Normal.

Masticación: Bilateral alternada.

Hábitos: No reporta ninguno

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. ATM

Apertura máxima: 26mm (Septiembre 4 / 2009), corresponde al 53% de la máxima prequirúrgica (49 mm)

Palpación ATM: Asintomática, sin ruidos articulares.

Palpación muscular: Asintomática, tonicidad muscular normal.

Patrón de apertura: Se observa un patrón recto de apertura y cierre sin desviaciones, ni deflexiones. En el prequirúrgico se reportó desviación hacia la derecha durante la apertura y cierre retomando la línea media.

Indice de disfuncion de Helkimo: Grado I (disfunción Leve)

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES

Paladar, carrillos y mucosa: Todos los tejidos blandos se encuentran de color, forma y textura normal. Presenta cicatriz secundaria a procedimiento quirúrgico en mucosa, a nivel de fondo del surco yugal.

Lengua: De tamaño grande, sin indentaciones en los bordes laterales, su posición es normal.

Amígdalas: Grado II. (prequirúrgico Grado II)

Úvula: Grado III. (prequirúrgico Grado II)

Mallampati: Grado III. (prequirúrgico Grado II)

Tejidos submandibulares: Normal

TEJIDOS PERIODONTALES

Biotipo periodontal grueso en arco superior y delgado en arco inferior.

Melanosis racial en encía adherida de dientes anteroinferiores.

Profundidad al sondaje normal

TEJIDOS DENTARIOS

Fórmula dentaria:

| 17 16 15 | 13 12 11 21 22 23 | 25 26 27 |

| 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 |

Dentición permanente con 26 dientes presentes en boca (terceros molares superiores e inferiores y primeros premolares superiores extraídos). RPR en el 47O. Sellantes en oclusal de 17, 16, 27, 36, 46 y 47. Restauraciones en amalgama en buen estado en 37O, 36V, y en resina en 46V. Atrición en incisal del 12 y oclusal del 44. Presencia de aparatología ortodóncica bimaxilar tipo Roth con bandas en primeros y segundos molares; arcos de acero 0.016 x 0.022 superior e inferior con arco Niti 0.016.

E. OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR:

Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: asimétrico sagital y transversalmente

ARCO INFERIOR:

Forma: ovalado. Tamaño: grande. Simetría: simétrico sagital y transversalmente.

INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:

Inclinaciones: 35M, 32L

Rotaciones: 36DL, 46DL

Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 35-34, 46-47

Diastema de 2mm entre 23 y 22.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar: superior 43mm. Inferior 45mm.

Distancia intercanina: superior 37mm. Inferior 28mm.

Líneas medias dentales: Línea media superior desviada 2mm a la derecha, la inferior coincide con facial. * (es posible que se observe un cambio en la línea media dental debido a que entre la fecha de evaluación posquirúrgica y la fecha de presentación se han aplicado mecánicas ortodóncicas para corrección de línea media)

Relaciones transversales interarco: Mordida cruzada entre cúspide DV26 con cúspide MV del 36 y borde a borde 27/36.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): 3mm (11/41)

PLANO VERTICAL

Overbite: 3mm (11/41).

Curva de Spee: 2mm derecha e izquierda.

Plano oclusal e incisal desnivelados hacia la derecha 2 mm

F. OCLUSIÓN DINAMICA

No hay deflexión mandibular. La lateralidad se obtiene con 43/13,12, la amplitud del movimiento es de 4 mm y no hay contactos en no trabajo. Los movimientos de lateralidad izquierda se obtienen con guía canina, la amplitud del movimiento es de 5 mm y no hay contactos en no trabajo. El movimiento de protrusión máxima es de 5mm con 43/12, 33,34/23,22.

Indica dientes de tamaño grande en general para el arco superior e inferior, excepto para incisivos centrales superiores, primeros molares superiores, segundos molares superiores, incisivos laterales inferiores, y segundos premolares inferiores, los cuales presentan un tamaño promedio, e incisivos centrales inferiores que presentan un tamaño pequeño.

B. ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON TOTAL: No aplica por la ausencia de 14 y 24.

BOLTON ANTERIOR: 75% nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 1.7mm aproximadamente. Para los dientes anteriores inferiores que miden 37.9mm corresponderían unos dientes anteriores superiores de 49mm, que en este caso miden 50.7mm

C. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 02/09/2009)

Base de cráneo: Tamaño normal, inclinación caudal y posición normal de la cavidad articular

Maxilar: Tamaño normal y posición adelantada en el plano sagital (Se debe tener en cuenta la rotación caudal del plano SN). En el plano vertical se observa rotación antihoraria del plano palatal.

Mandíbula: Tamaño mandibular aumentado y posición adelantada en el plano sagital (tener en cuenta rotación de SN y avance quirúrgico del menton) y verticalmente en buena posición.

Norma compuesta de McNamara: Las relaciones de tamaño maxilo-mandibular indican macrognatismo mandibular y AFAI aumentada.

Relación intermaxilar: Se observa bi-prognatismo con relación esquelética intermaxilar Clase I de acuerdo a ANB y Wits, la norma compuesta de McNamara evidencia macrognatismo mandibular. La relación intermaxilar vertical normal.

Malar: Hipoplasia.

Vías Aéreas: Dimensión sagital normal del espacio faríngeo

Mentón: Posición sagital y vertical normal

Relación dentoalveolar: Los incisivos superiores presentan inclinación del eje axial adecuada (Plano Fh), a pesar de que los valores de: ángulo interincisal, inclinación axial del incisivo superior respecto a SN y PP indiquen una proinclinación, ésta situación es relativa debido a la rotación caudal del plano SN y a que durante la cirugía se rotó en el maxilar en sentido antihorario. Los incisivos inferiores se encuentran retroinclinados, la posición vertical y sagital de los incisivos respecto a sus bases óseas es normal.

Tejidos blandos: Indican perfil recto, con proyección sagital adecuada de la mandíbula y maxilar superior, ángulo nasolabial agudo, surco mentolabial normal, proporción labio-mentón normal y exposición dental disminuida.

Análisis de cambios cefalométricos prequirúrgico vs posquirúrgico

Maxilar: El análisis posquirúrgico demuestra avance maxilar (el avance neto en el punto A es de 5mm), en el plano vertical se observa que durante el procedimiento quirúrgico se produjo impactación asimétrica del maxilar (2mm posterior y 3 mm anterior), de manera que se corrigió la rotación horaria del plano palatal que se observa en la radiografía prequirúrgica.

Mandíbula: Se observa retroceso mandibular posquirúrgico (Punto B 10 mm, reducción de Go-Gn: 10 mm), el retroceso se evidencia también en la reducción de los ángulos que relacionan la base del cráneo con los puntos B y Pog, pese a ésta reducción los valores todavía se encuentran por encima del rango promedio, esto se explica por la rotación caudal del plano SN y el avance sagital del mentón. En el aspecto vertical se observa rotación antihoraria del plano mandibular (reducción de la AFA: 12 mm, reducción de los ángulos del PM: 4°, reducción del ángulo del eje facial: 8° llegando al valor normal).

Relación intermaxilar: Se evidencia el cambio de relación Clase III esquelética con aumento de la AFI, a relación Clase I con bi-prognatismo y relación vertical normal. La discrepancia maxilo-mandibular expresada en la distancia de Witts se redujo 15mm, el ángulo ANB aumentó 11° y el overjet radiográfico se redujo de: –16mm a 3 mm.

Vías aéreas: No se observan cambios radiográficos

Mentón: Los cambios posquirúrgicos indican una reducción vertical del mentón y corrección de la posición sagital del mismo, con lo cual se normalizó la proporción vertical y la proyección sagital. La distancia II - Mn se redujo en 6 mm. En el plano sagital el mentón de tejidos blandos, paso de ubicarse a 6 mm por delante de la perpendicular que pasa por subnasal, a ubicarse a 2 mm por detrás de ésta, la distancia mentón cuello aumento 6 mm, como resultado del avance sagital del mentón que de acuerdo al borde anterior de la sínfisis y al material de fijación fue de: 7mm

Tejidos blandos: Los cambios posquirúrgicos indican que se mejoró el perfil, hubo reducción del prognatismo mandibular, mejoro la posición sagital del mentón y el labio inferior, hubo un descenso del labio superior e inferior, se normalizo el surco mentolabial, el ángulo nasolabial aumento y mejoró la proporción vertical labio-mentón.

MEDIDAS RADIOGRAFIA CEFALICA LATERAL

C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico Facultad de Odontología UdeA, 02/09/2009)

Fórmula dental: Dentición completa con ausencia de terceros molares superiores e inferiores, y de 14 y 24.

Tipo de dentición: Permanente, todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10.

Tabique nasal: Desviado hacia la izquierda

Fosas nasales: se observan asimétricas. Imágenes radiopacas en el maxilar y el mentón compatibles con material de fijación

Senos maxilares: Normales.

Trabeculado óseo alveolar y basal: Normal.

Cóndilos: redondeados, siendo el izquierdo ligeramente más grande y redondeado. Nivelados.

Ramas mandibulares: La rama mandibular derecha es mas amplia que la izquierda, verticalmente, la rama mandibular izquierda es mayor verticalmente, con presenta predominio transversal derecho y vertical izquierdo.

Líneas medias: desviadas hacia la derecha (1mm ambas); se encuentran hallazgos diferentes a lo encontrado clínicamente, pero hay que considerar que la radiografía panorámica presenta distorsión inherente en la zona, por lo que no se puede extrapolar el resultado 100% con el hallazgo clínico.

Raíces divergentes: 15-13, 23-25, 34-35, 44-45.

Raíces convergentes: 34-33, 41-42, 43-44.

Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.

Otras observaciones: las imágenes de las estructuras anatómicas son en general asimétricas (lado derecho vs. lado izquierdo) pero de aspecto normal. Se observan imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica y material de restauración.

Análisis de cambios radiográficos (radiografía panorámica) prequirúrgico vs posquirúrgico

Se observan cambios posquirúrgicos en los valores que indican una reducción de las dimensiones verticales, adicionalmente, en las medidas posquirúrgicas se observa mas simetría en las medidas de ambos lados al compararlas con las prequirúrgicas.

El tamaño del cóndilo derecho se observa más pequeño en la radiografía posquirúrgica respecto a la prequirúrgica

No se presentan cambios significativos en la amplitud de las ramas mandibulares

Transversalmente se observa una mejor relación de las líneas medias dentales respecto a la línea de referencia; el desplazamiento posquirúrgico total de la línea media superior, de acuerdo a la panorámica es de 3mm hacia la derecha y de la línea media inferior es de 8mm hacia la derecha, lo anterior indica sobre corrección de ambas 1mm.

Corrección quirúrgica de la desviación del mentón.

12. LISTADO DE HALLAZGOS

SISTÉMICO:

Rinitis alérgica controlada.

FACIAL:

Perfil recto, tipo facial ortognático.

Índice facial leptoprosopo.

Base nasal ancha, giba osteocartilaginosa, desviación septal hacia la izquierda, punta nasal con poco soporte y subrotada.

Ángulo nasolabial agudo.

Hipoplasia infraorbitaria y malar con predominio izquierdo.

Plano bicomisural y oclusal descendido 2mm a la derecha.

Exposición dental en reposo 1 mm

Sonrisa papilar.

Mentón cuadrado coincide con la línea media.

OROFUNCIONAL:

Respiración nasal.

Fonación normal.

Deglución normal

Masticación normal, bilateral alternada.

ESTOMATOLÓGICO:

Sano

PERIODONTAL:

Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior.

ATM:

Disfunción Grado I, según Helkimo

DENTAL Y OCLUSAL:

Inclinaciones: 35M, 32L

Rotaciones: 36DL, 46DL

Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 35-34, 46-47

Diastema de 2mm entre 23 y 22

Línea media superior desviada 2mm a la derecha, la inferior coincide con facial.* (es posible que se observe un cambio en la línea media dental debido a que entre la fecha de evaluación posquirúrgica y la fecha de presentación se han aplicado mecánicas ortodóncicas para corrección de línea media)

Mordida cruzada entre cúspide DV26 con cúspide MV del 36 y borde a borde 27/36.

Relaciones molares CII, relaciones caninas CIII derecha (2mm) y CI izquierda

Overjet y Overbite 3mm

Plano oclusal e incisal desnivelados hacia la derecha 2 mm

ESQUELÉTICO:

Biprognatismo

Relación esquelética Clase I

Macrognatismo mandibular

Discrepancia transversal maxilo-mandibular de 2.5 mm

Simetría transversal y vertical.

DIAGNÓSTICO INTEGRAL

Sistémico: Rinitis alérgica controlada

Esquelético: Relaciones esqueléticas Clase I, con biprognatismo y macrognatismo mandibular y discrepancia transversal maxilo-mandibular de 2.5 mm

Oclusal: Relaciones molares clase II. Mordida cruzada anterior esquelética, mordida cruzada posterior dental cúspide DV26 con cúspide MV del 36 y borde a borde 27/36

ATM: Disfunción temporomandibular Grado I (Leve), según Índice de Helkimo

Estomatológico: Sana

Pulpar: Sano

Periodontal: Sano

Dental: Sano

Staff de Cirugia Ortognatica 21 de Sep-2009

Caso Clínico

Fotografía Extraoral

Fotografía Intraoral

Radiografias